様式第1号(第9条関係)
扶養親族届
年　　月　　日提出
(任命権者)
殿	勤務課(所)	　	所属長認印	
	職名	　	氏名	　	　	
現住所	給料	職　　級　　号俸
(　　　　)円	
　下記のとおり届出ます。
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　(証明書　　通添付)	
扶養親族の氏名	職員との続柄	生年月日	職員との同居別居の別	職業	所得(月収)	異動年月日	届出の事由	
					種類	金額			
　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	
配偶者　□有　□無　その事実の生じた年月日　　　　　年　　月　　日	
認定欄(提出者は記入しないこと。)　　　　年　　　月　　　日受理	
手当を支給すべき扶養親族数(人)	(再掲)	扶養手当の月額
(円)	支給年月日	
配偶者	配偶者を欠く第1親族	扶養親族	計	加算対象の子
(人)			
　	　	　	　	　	　	年　月　日	支給

改定	
給与条例第10条及び第10条の2並びに職員の給与の支給に関する規則の規定に基づき、上記のとおり認定する。

　　　　　年　　月　　日	決裁欄	　	　	　	　	
		　	　	　	　	
　備考
　　1　扶養親族の氏名欄には、扶養手当の対象となる扶養親族全員を記載すること。
　　2　この届出書は、扶養親族であるかどうかを証明する資料(たとえば戸籍抄本、同居証明書等)を添付して提出すること。
　　3　重度心身障害者については、当該届出の事由欄にその旨記載するとともに医師の診断書を添付すること。
　　4　職業欄には、勤務先のあるものはその名称等を具体的に記入すること。
　　5　所得欄には、勤労所得のほか、資産所得、事業所得等の所得があればこれらの種類ごとにその金額を記入すること。
　　6　異動年月日欄には、扶養親族である要件を具備するに至った者がある場合又は、扶養親族である要件を欠くに至った者(子、孫及び弟妹で満22歳の年度末を超えた者を除く。)がある場合にそれぞれの事実の生じた日を記入すること。
　　7　届出の事由欄には、扶養手当を受ける事実の生じた事由(たとえば、採用、婚姻、出生、満60歳以上等)又は扶養手当の支給を受ける事実のなくなった事由(たとえば、就職、離婚、死亡等)をそれぞれ記入すること。
　　8　配偶者欄には、扶養親族たる満22歳未満の子を有するに至った時に配偶者のない場合又は給与条例第10条の2第1項第3号及び第4号に掲げる事実が生じた場合に記入し、後者の場合はその事実の生じた年月日をあわせて記入する。
　　9　所属長がこの届出書を受理したときは受理年月日を記入し、各欄記載事項を検討し、かつ、その他の状況について調査したうえで人事担当課長に提出すること。
　　10　この届出書を提出後扶養親族に異動を生じた場合には異動事由を届出の事由欄に記入し、既に認定済の扶養親族は朱書すること。
　　11　この届出書は正副2通提出すること。