様式第4号(第22条関係)
時間外勤務、休日勤務、夜間勤務及び宿日直勤務命令簿

　	所属課(所)	職名	氏名	
	　	　	　	
　　　　年　　　月

勤務命令	勤務時間等確認	勤務の区分	
命令権者印	勤務命令日
(曜日)	勤務命令時間	　従事事務内容	勤務時間	従事者印	直接監督者印	命令権者印	時間外勤務	休日勤務	夜間勤務	宿直勤務	日直勤務	
		うち休憩時間		うち休憩時間				125／100	135／100	150／100	160／100	25／100	月60時間超過	累計					
		始期	終期		始期	終期									正規の勤務時間を割り振られた日	正規の勤務時間を割り振られた日以外	同一週を超える割振変更						
															150／100	175／100	150／100	175／100	50／100						
　	(　　)	時　分
：	時　分
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　	(　　)	：	：	　	：	：	　	　	　	：	：	：	：	：	：	：	：	：	：	：	：	：	：	：	
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合計	：	：	：	：	：	：	：	：	：	：	　	：	：	：	：	
時間外勤務代休時間の指定に代えられた時間	　	　	　	　	　	：	：	：	：	：