様式第3号(第8条関係)
防火対象物使用開始届出書
①
年　　月　　日
　　消防署長　殿
届出者　　住所　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印　　
電話　　　　　　　　　　　　　
　防火対象物を使用するので、黒川地域行政事務組合火災予防条例第54条第1項の規定により届け出ます。この届出書及び添付図書に記載の事項は事実に相違ありません。	
敷地内の概要	所在地　〒	
	名称	主要用途	
	敷地面積
m2	建築面積の合計	
m2	延面積の合計	
m2	
	敷地内の棟数	
棟	敷地内の収容人員	　　　　　　　　内従業員
人　　　　　　　　　　人　	
	公開時間、従業時間
24時間、　：　～　：	防火管理者氏名
	消防計画届出年月日
	
	共同防火管理　　　　　　　　権原者数　　　　共同防火管理協議事項等届出
統括防火管理者氏名　　　　　　　　　　　人　　　　　　　　　年　　月　　日	
	屋外消火栓
動力消防ポンプ
消防用水	　の概要	
　※受付欄	　※経過欄	
　備考　1．届出者が法人にあっては、その名称、代表者氏名及び主たる事務所の所在地を記入して下さい。
　　　　2．防火対象物棟別概要書を棟数分だけ添付して下さい。
　　　　3．防火対象物の見取図、配置図、仕上表、各階平面図、消防法施行令第10条第1項第5号の無窓階に関する図書(建具表、キープラン等)立面図、矩計図、火気使用箇所の詳細図、電気配線図、消防用設備等の設計図書(消防器具、避難器具等の配置図を含む。)及び消防長が必要と認める図書を添付してください。
　　　　4．※印は、記入しないで下さい。

防火対象物棟別概要書(No　　　)
②
棟名称	　	用途	　	
建物構造	※(耐火・準耐・その他)
	　※令別表第一
　　　　　　　　項	
工事種別	建築確認年月日番号	※消防同意年月日番号	
新築	年　　　月　　　日(　　　)	年　　　月　　　日(　　　)	
　	年　　　月　　　日(　　　)	年　　　月　　　日(　　　)	
　	年　　　月　　　日(　　　)	年　　　月　　　日(　　　)	
※危険物の有無	許可・少量・無	ガス種類	市ガス・LPG・無	
　工事着手(予定)
年　　月　　日　	　工事完了(予定)
年　　月　　日　	　使用開始(予定)
年　　月　　日　	
種類
階別	床面積
(m2)	普通・無窓の別	用途	収容人員
(内従業員数)	消防用設備等の概要	
階	　	普・無	　	(　　　　)	消火設備

警報設備

避難設備

特殊消防用設備等

消火活動上必要な施設
(避難階段の種別と数、非常用の進入口等)

防炎対象物品名	
階	　	普・無	　	(　　　　)		
階	　	普・無	　	(　　　　)		
階	　	普・無	　	(　　　　)		
階	　	普・無	　	(　　　　)		
階	　	普・無	　	(　　　　)		
階	　	普・無	　	(　　　　)		
階	　	普・無	　	(　　　　)		
階	　	普・無	　	(　　　　)		
階	　	普・無	　	(　　　　)		
計	　	　	　	(　　　　)		
　※備考(令8区画、特例等)		
	※非常電源の種別	
	自家発・蓄電池・専用受電