様式第2号(第5条関係)
　	正	喫煙
裸火使用
危険物品持込	承認申請書	　	

年　　月　　日
　　黒川地域行政事務組合消防本部
　　　　消防長　　　　　　　　殿
申請者　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　㊞　
電話　　　　　　　　　　　　　　　　	
防火対象物	所在地	電話　　　　　　　　	
	名称	　	
	防火管理者氏名	　	
	構造	　	用途	　	
行為
とする場所及び
解除を受けよう	階	階・地下　階	階の用途	　	
	場所の用途	　	内部仕上	　	
	期間	　　　年　　月　　日から　　　年　　月　　日まで	
	理由及び内容	　	
火災予防上講じた措置	　	
※　受付欄	※　審査欄	
　	(担当　　　　　　　　印)　	
備考　1　この用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４とすること。
　　　2　法人にあっては、その名称、代表者氏名、主たる事業所名を記入すること。
　　　3　※印の欄は、記入しないこと。
　　　4　内部仕上欄には、仮設の工作物等を設置した場合に記入すること。
　　　5　承認申請場所の存する階の平面図(設備の設置箇所を明示)、承認申請部分の展開図、矩形図、仕上げ表、使用する設備・器具の仕様図及び危険物の持込みがある場合は危険物の品名、数量、貯蔵取扱い方法等の資料を添付すること。

様式第2号(第5条関係)
　	副	喫煙
裸火使用
危険物品持込	承認申請書	　	

年　　月　　日
　　黒川地域行政事務組合消防本部
　　　　消防長　　　　　　　　殿
申請者　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　㊞　
電話　　　　　　　　　　　　　　　　	
防火対象物	所在地	電話　　　　　　　　	
	名称	　	
	防火管理者氏名	　	
	構造	　	用途	　	
行為
とする場所及び
解除を受けよう	階	階・地下　階	階の用途	　	
	場所の用途	　	内部仕上	　	
	期間	　　　年　　月　　日から　　　年　　月　　日まで	
	理由及び内容	　	
火災予防上講じた措置	　	
※　受付欄	※　経過欄	
　	　	
備考　1　この用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４とすること。
　　　2　法人にあっては、その名称、代表者氏名、主たる事業所名を記入すること。
　　　3　※印の欄は、記入しないこと。
　　　4　内部仕上欄には、仮設の工作物等を設置した場合に記入すること。
　　　5　承認申請場所の存する階の平面図(設備の設置箇所を明示)、承認申請部分の展開図、矩形図、仕上げ表、使用する設備・器具の仕様図及び危険物の持込みがある場合は危険物の品名、数量、貯蔵取扱い方法等の資料を添付すること。