様式第8号(第10条関係)
水素ガスを充てんする気球の設置届出書
年　　月　　日
　　　　　消防署長　殿

届出者
住所　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　㊞　
電話　　　　　　　　　　　　　　　　　	
設置請負者	住所	電話　　　　　　　	
	氏名	　	
監視人氏名	他　　　　　名　　	
設置期間	掲揚	　自　　　　　　　　　　至	
	けい留	　自　　　　　　　　　　至	
設置目的	　	
設置場所	地名・地番	　	
	地上又は屋上の別	　	用途	　	立入禁止の方法	　	
充てん又は作業方法	日時	　	場所	　	
	方法	　	ガス置場	　	
構造	気球	型	　	直径	　	材質	　	
				体積	　	厚さ	　	
	掲揚綱	材質	　	太さ	　	
	電飾	電球の定格電圧	　	灯数	　	配線方式	直列・並列	
		電線の種類	　	断面積	　	
総重量	　	その他必要事項	　	
支持方法	掲揚	　			
	けい留	　			
※　受付欄	※　経過欄	
　	　	
備考　1　この用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４とすること。
　　　2　法人にあっては、その名称、代表者氏名、主たる事業所名を記入すること。
　　　3　※印の欄は記入しないこと。
　　　4　その他必要な事項欄には消火準備の概要その他参考事項を記入すること。
　　　5　気球設置場所の付近見取図、電気配線図を添付すること。