様式第9号(第11条関係)
火薬類貯蔵、取扱い届出書
年　　月　　日
　　　　　消防署長　殿
届出者　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　㊞　
電話　　　　　　　　　　　　　　　　　　	
貯蔵又は取扱いの場所	地名・地番	　	
	名称	　	
品名及び最大数量	品名	最大貯蔵数量	一日最大取扱数量	
	　	　	　	
貯蔵又は取扱い方法の概要	　	
貯蔵又は取扱い場所の位置、構造及び設備の概要	　	
消防用設備等の概要	　	
貯蔵又は取扱いの開始予定期日又は期間	　	
その他必要な事項	　	
※　受付欄	※　経過欄	
　	　	
備考　1　この用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４とすること。
　　　2　法人にあっては、その名称、代表者氏名、主たる事業所名を記入すること。
　　　3　※印の欄は、記入しないこと。
　　　4　貯蔵又は取扱い場所の付近見取図を添付すること。