様式第10号(第12条関係)
　	火災とまぎらわしい煙又は火炎を発するおそれのある行為の届出書	　	

年　　月　　日
　　　　消防署長　殿
届出者　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　㊞　
電話　　　　　　　　　　　　　　　　　　	
発生予定日時	日付	自　　年　　月　　日
至　　年　　月　　日	時間	自
至	
発生場所	　	
燃焼物品名及び数量	　	
目的	　	
その他必要な事項	　	
※　受付欄	※　経過欄	
　	　	
備考　1　この用紙の大きさは、日本産業規格Ａ３とすること。
　　　2　法人にあっては、その名称、代表者氏名、主たる事業所名を記入すること。
　　　3　※印の欄は、記入しないこと。
　　　4　その他必要な事項欄には、消火準備の概要その他参考事項を記入すること。

火煙発生場所概略図	
　遵守事項
　1　延焼の恐れのある場所では焼却をしないこと。
　　　特に、森林近くで焼却する場合は、枯草等を除去して、10メートル以上の防火帯を設けてから焼却すること。
　2　乾燥時、強風時には焼却しないこと。
　　　(同上の注意報が発令された時は所轄の消防署から連絡しますので中止すること)
　3　常時、人が付添い監視のもとで焼却すること。
　4　水バケツ、消火器等の消火器具を準備し焼却すること。
　5　一度に多量の物を燃やさず、少量に分けて燃やすこと。
　6　残火、取灰を完全に消火すること。
　　　(夜間時に再燃した際には消火してもらう場合もあります。)
　7　道路付近で燃やす場合は、交通の障害とならないよう風向きを考慮して燃やすこと。
　8　日時に変更がある際は、再度所轄の消防署に連絡すること。
　9　日没前に焼却を完了して、消火をすること。

　以上のことを遵守し焼却を行います。
氏名　　　　　　　　　　　㊞