様式第11号(第12条関係)
　　　　　　　　　　　　煙火	打上げ
仕掛け	届出書	　	

年　　月　　日
　　　　消防署長　殿
届出者　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　㊞　
電話　　　　　　　　　　　　　　　　　	
打上げ
仕掛け	予定日時	自
至	
打上げ
仕掛け	場所	　	
周囲の状況	　	
煙火の種類及び数量	　	
目的	　	
その他必要な事項	　	
打上げ仕掛けに直接従事する責任者の氏名	電話　　　　　　　　	
※　受付欄	※　経過欄	
　	　	
備考　1　この用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４とすること。
　　　2　法人にあっては、その名称、代表者氏名、主たる事業所名を記入すること。
　　　3　※印の欄は、記入しないこと。
　　　4　その他必要な事項欄には、消火準備の概要その他参考事項を記入すること。
　　　5　打上げ、仕掛け場所の付近見取図を添付すること。