様式第13号(第12条関係)
　	水道	断水
減水	届出書	　	

年　　月　　日
　　　　消防署長　殿
届出者　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　㊞　
電話　　　　　　　　　　　　　　　　　	
断水
減水	予定日時	自
至	
断水
減水	区域	　	
工事場所	　	
理由	　	
現場責任者氏名	　	
※　受付欄	※　経過欄	
　	　	
備考　1　この様式の大きさは、日本産業規格Ａ４とすること。
　　　2　法人にあっては、その名称、代表者氏名、主たる事業所名を記入すること。
　　　3　※印の欄は、記入しないこと。
　　　4　断水、減水区域の付近見取図を添付すること。