様式第14号(第12条関係)
道路工事届出書
年　　月　　日
　　　　消防署長　殿

届出者　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　㊞　
電話　　　　　　　　　　　　　　　　　	
工事予定日時	自
至	
路線及び箇所	　	
工事内容	　	
理由	　	
現場責任者氏名	　	
※　受付欄	※　経過欄	
　	　	
備考　1　この用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４とすること。
　　　2　法人にあっては、その名称、代表者氏名、主たる事業所名を記入すること。
　　　3　※印の欄は、記入しないこと。
　　　4　工事施工区域の付近見取図を添付すること。