様式第15号(第13条関係)
指定洞道等届出書(新規・変更)
年　　月　　日　
　　　　消防署長　殿
届出者　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　㊞
電話　　　　　　　　　　　　　　　　　　	
設置者	法人の名称	　	
	代表者氏名	　	
洞道等の名称	　	
設置場所	起点	　	
	終点	　	
	経由地	　	
その他必要事項	　	
※　受付欄	※　経過欄	
　	　	
備考　1　この用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４とすること。
　　　2　法人にあっては、その名称、代表者氏名、主たる事業所名を記入すること。
　　　3　※印の欄は、記入しないこと。
　　　4　洞道等の経路及び出入口、換気口等の図書、設置されている物件の概要書、火災に対する安全管理対策書を添付すること。