様式第16号(第14条関係)
少量危険物
指定可燃物	貯蔵、取扱い届出書	
年　　　月　　　日　
　　　　消防署長　殿
届出者　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　㊞　
電話　　　　　　　　　　　　　　　　　　　	
貯蔵又は取扱いの場所	所在地	　	
	名称	　	
類、品名及び最大数量	類	品名	最大貯蔵数量	一日最大取扱数量	
	　	　	　	　	
貯蔵又は取扱方法の概要	　	
貯蔵又は取扱場所の位置、構造及び設備の概要	　	
消防用設備等又は特殊消防用設備等の概要	　	
貯蔵又は取扱いの開始予定期日又は期間	　	
その他必要な事項	　	
※　受付欄	※　経過欄	
　	　	
備考　1　この用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４とすること。
　　　2　法人にあっては、その名称、代表者氏名、主たる事業所の所在地を記入すること。
　　　3　※印の欄は、記入しないこと。
　　　4　安全装置を設ける設備又はタンクにあっては当該安全装置の機能を証明するもの、タンクにあっては水張検査又は水圧検査に合格した旨を証明するものを添付すること。
　　　5　使用する防火対象物の略図を添付すること。