様式第19号(第15条関係)
　	少量危険物等タンク	水張
水圧	検査申請書	　	
年　　月　　日
　　黒川地域行政事務組合消防本部
　　　　消防長　　　　　　　　殿
申請者　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　㊞　
電話　　　　　　　　　　　　　　　　	
設置者	住所	電話　　　　　　　	
	氏名	　	
設置場所	　	
貯蔵取扱の施設別	　	
タンク構造	形状	　	容量	l	
	寸法	mm	
	材質記号及び板厚	　	
タンクの最大常用圧力	KPa	
検査の種別及び検査希望年月日	水張検査	　　　　　　年　　　月　　　日	
	水圧検査	　　　　　　年　　　月　　　日	
タンクの製造者及び製造年月日	　	
その他必要事項	　	
※　受付欄	※　経過欄	※　手数料	
　	検査年月日　年　月　日
検査番号　第　　　号	　	
備考　1　この用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４とすること。
　　　2　法人にあっては、その名称、代表者氏名、主たる事業所名を記入すること。
　　　3　※印の欄は、記入しないこと。
　　　4　タンク構造図、内容積計算書を添付すること。