様式第22号（第18条の2関係）
火災予防上必要な業務に関する計画提出書
年　　月　　日　
黒川地域行政事務組合消防本部
消防長　　　　　　　 殿 
届出者
住　所　　　　　　　　　　　　　　　　 　
電　話　　　　　　　　　　　　　　　 　　
　（法人の場合は、名称及び代表者）　　　　　　　　　　　　　
氏　名    　　                       　㊞
防火担当者 
住　所　　　　　　　 　　　　　　　　　　
電　話　　　　　　　　　　　　　　　 　　
氏　名               　　            　㊞
別添のとおり火災予防上必要な業務に関する計画書を提出します。	
指定催しの 
開催場所		
指定催しの名称	
	
開催期間	自 　年 　月　 日 
至 　年　 月 　日	開催時間	開始　 　時　 分
終了 　　時 　分	
一日当たりの 
人出予想人員		露店等の数		
使用火気等	□コンロ等の火を使用する器具　　□ガソリン等の危険物
□その他（　　　　　　　　　　 ）	
その他必要事項		
※ 　受　　 付　　 欄	※ 　経　　 過　　 欄	
		
備考 1　この用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４とすること。
　　 2　□印のある欄には、該当の□印にレを付けること。
　　 3　※印の欄は、記入しないこと。