様式第3号(第11条の2関係)
通勤届
(　　年　　月　　日提出)
任命権者	勤務公署名	　	
殿	所在地	　	
職名	　	氏名	印　　　	
住所	　	
　職員の給与の支給に関する規則第11条の規定に基づき、通勤の実情を届出ます。	
届出の理由(該当する□にレ印を付する。)
□新規(□異動に伴う通勤経路又は方法の変更の場合)
□住所の変更
□通勤経路又は方法の変更
□運賃等の負担額の変更　　　　　　　　　　　　　　　　(届出の理由が生じた日)
□その他(　　　　　　　　　　)　　　　　　　　　　　　　　　 年　　月　　日	
□回数券等を使用して交通機関等を利用する区間がある交替制勤務に従事する職員等	平均1箇月当たり通勤所要回数	　　　　算出式
　　回(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)	
順路	通勤方法の別	区間	距離	所要時間	乗車券等の種類	左欄の乗車券等の額	備考	
1	　	住居から(　　　経由)　　まで	.　　km	分	　	円	　	
2	　	　　　　(　　　経由)　　まで	.　　km	分	　	円	　	
3	　	　　　　(　　　経由)　　まで	.　　km	分	　	円	　	
4	　	　　　　(　　　経由)　　まで	.　　km	分	　	円	　	
5	　	　　　　(　　　経由)　　まで	.　　km	分	　	円	　	
他に利用できる交通機関等の名称及び利用区間等	　	総通勤距離	.　　　　　　　km	
		総所要時間	分	
給与条例第11条の2第3項又は第4項の適用を受ける職員(新幹線鉄道等利用者)
　□　異動等に伴い、通勤が困難になったことにより新幹線鉄道等を利用することとなった職員	
※現勤務等公署への異動発令年月日	　　年　　月　　日	※異動等前の住居への入居年月日	　　年　　月　　日	
※異動等の直前の住居	　	※現住居への入居年月日	　　年　　月　　日	
新幹線鉄道等利用者の新幹線鉄道等を利用しない場合の通勤の経路及び方法等	
順路	通勤方法の別	区間	距離	所要時間	乗車券等の種類	左欄の乗車券等の額	備考	
1	　	住居から(　　　経由)　　まで	.　　km	分	　	円	　	
2	　	　　　　(　　　経由)　　まで	.　　km	分	　	円	　	
3	　	　　　　(　　　経由)　　まで	.　　km	分	　	円	　	
4	　	　　　　(　　　経由)　　まで	.　　km	分	　	円	　	
5	　	　　　　(　　　経由)　　まで	.　　km	分	　	円	　	
他に利用できる交通機関等の名称及び利用区間等	　	総通勤距離	.　　　　　　　km	
		総所要時間	分	
確認及び決定欄(提出者は記入しないこと。)	
該当条件	□給与条例第11条の2第1項第1号
□給与条例第11条の2第1項第2号
　　□支給規則第13条の2(通勤所要回数　　回)
□給与条例第11条の2第1項第3号(支給規則第13条の2の2　□第1号　□第2号　□第3号)
　　□支給規則第13条の2(通勤所要回数　　回)
□給与条例第11条の2第3項
□給与条例第11条の2第4項	
通勤方法	普通交通機関等	自動車等	新幹線鉄道等	
	1箇月当たりの運賃等相当額	使用距離	給与条例第11条の2第2項第2号の額①	支給規則第13条の2該当の場合	(①－②)の額	1箇月当たりの特別料金等1／2相当額	
				通勤所要回数	①の50／100の額②			
	円	km	円	回	円	円	円	
	通勤手当の額	4月	円	10月	円	支給の開始等

　　　年　　月　　日から	
		5月	円	11月	円		
		6月	円	12月	円		
		7月	円	1月	円		
		8月	円	2月	円		
		9月	円	3月	円		

　給与条例第11条の2及び支給規則の規定に基づき、上記のとおり確認し決定する。	支給の開始等
　　　　　　　　　　　　　　　支給
　　　　　年　　月　　日から｛　　｝
　　　　　　　　　　　　　　　改定	
　　　　　　年　　月　　日	

　　　　　　　　　　　　職　　氏名　　　　　　　　　　印	決裁欄	　	　	　	　	　	
		　	　	　	　	　	

　記入上の注意
　　1　「通勤方法の別」欄には、通勤の順路に従い徒歩、自転車、○○線、○○新幹線等の別を記入する。
　　2　「乗車券等の種類」欄には、1箇月定期、10枚綴回数券、優待乗車券等の別を記入する。
　　3　「左欄の乗車券等の額」欄には、1箇月定期の額、10枚綴回数券等の額等乗車券等に応ずる額を記入する。
　　4　「備考」欄には、定期券を持たない理由、回数券の片道及び月間の使用枚数等を記入する。
　　5　往路と帰路とが異なる場合は、「備考」欄にその旨と理由を記入する。
　　6　通勤の実情の一部に変更がある場合は、変更内容に関係のない事項の記入を省略することができる。
　　7　※欄は、新幹線鉄道等利用者のうち、□にレ印を付した職員のみ記入する。
通勤経路の略図（経路朱線）